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第2世代抗ヒスタミン薬の比較
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ここでは成人向けの抗ヒスタミン剤の話をします。
小児向けの抗ヒスタミン剤については、こちらをご覧下さい。
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さて、スギ花粉症をはじめとしたアレルギー性鼻炎で最も多く使われる薬は、抗ヒスタミン薬。その中でも特に第2世代後期の抗ヒスタミン薬が、副作用が少なく、アレルギー全般の改善に優れていることは前回お話ししたとおりです。
第2世代後期の抗ヒスタミン薬ならどれも同じかというとそうでもなくて、それぞれ特徴がありますので、今回は代表的な薬剤について比較をしたいと思います。
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投与回数はアレジオン、エバステル、ジルテック、ザイザル、クラリチンが1回で、タリオン、アレグラ、アレロックは2回です。薬の作用の持続が長いものは1日1回ですし、比較的短いものは1日2回の内服が必要です。多くの患者さんは1日1回の薬を希望されますが、中には2回の方がいいという方もあります。また、ジルテックとザイザルは通常1日1回1錠ですが、症状が強い場合には2錠まで増量可能です。この場合眠気の出る頻度が増す可能性はあるものの、2剤とも効果は用量依存性ですので、それだけ強力になるものと思われます。

1日薬価の比較では最も安いのがクラリチンです。因みにクラリチンにはレディタブ錠といって水なしでも飲めるタイプの製剤があって、忙しい方には便利です。(その他、エバステルとアレロックにも水なしで飲めるものがあります。)
最も高いのがアレグラです。アレグラは眠気が少ないので、非常に人気があるのですが、欠点があるとすれば薬価と錠剤の大きさです。アレグラは最近テレビのCMでもやっているとおり、処方箋なしで薬局での購入が可能になりました。しかし、実は保険証を使って受診して処方してもらった方が割安ですし、やはり医療機関を受診する方がいいと私は思います。

効果の比較というのは実は難しいです。特にアレルギー性鼻炎では例えば血圧のようにいくら下がったとか、なかなか数値化できない症状が多いのです。それでも最近は症状を4段階ぐらいに分けて、薬剤の使用前使用後で比較するようなこともしていますが、なかなか一般の診療の場面には浸透していません。ということで、抗アレルギー剤の効果については印象で語られることの方が多いのです。表の+が多いほど強力ということで記載しましたが、これも患者さんに飲んで頂いた際の症状や鼻の中の所見の改善度などからの印象です。ザイザル、ジルテックはやや強め、この中ではアレロックが最も強力、他はまあまあという感じです。ただし患者さんによって効き目にも個人差もありまして、同じ患者さんに色々試して、必ずしもこの順序にならないこともあります。

眠気の頻度は添付文書からの抜粋です。アレロック、ジルテック、タリオン、ザイザルの順に高く、アレグラが最も少ないです。実際眠くなる人の割合もこの順序の通りかなと思います。よく眠くなる薬ほど効くといもいうのですが、ある程度は真実かなという印象は持っています。

授乳については、アレロックは「中止させる」、他は「避けさせる」と添付文書にはあります。ただし、実際にはほとんど問題にならないことの方が多いのですが、この辺については次回の記事で詳しく書きたいと思います。

その他、副作用の比較とか併用禁忌などいろいろ比較する項目はあるのですが、最後にアルコールとの併用についてだけ書きます。添付文書でアルコールとの併用注意と書いてあるのはジルテックとザイザルの2剤です。これは中枢神経の抑制を助長するというのが理由です。なお、鼻アレルギー診療ガイドラインではすべての第2世代抗ヒスタミン薬について、アルコールとの併用注意といっています。

今回、主な第2世代抗ヒスタミン薬について、薬価、効き目、眠気などについて比較してみました。誰にでも効いて副作用もなく、安価な薬があれば理想的ですが、なかなかそうは行かないのが実情です。しかし、ここ15年位の間で大分薬剤の選択の幅が増えました。その分だけ患者さんの症状やニーズにある程度沿った薬を選べるようになったということは、やはりアレルギー診療の進歩だと思うのです。

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by jibikai | 2013-03-04 16:14 | 花粉症・アレルギー | Comments(2)
抗ヒスタミン薬の変遷
スギ花粉症をはじめとしたアレルギー性鼻炎で最も多く使われる薬が、抗ヒスタミン薬と言われるものです。ヒスタミンというのは抗原抗体反応の結果、主に肥満細胞から放出される化学伝達物質であり、鼻炎の場合は三叉神経末端や、一部鼻腺に直接作用してくしゃみや鼻水、鼻づまりを起こします。
この作用を和らげることにより鼻炎の症状を抑えるのが抗ヒスタミン薬というわけです。
ところがこのヒスタミンという物質は脳内では情報を伝達する物質として使われていますので、これを全般的に抑えてしまうと脳の活動性が低下して、具体的には眠くなったり集中力がなくなったりします。
抗ヒスタミン薬は風邪薬などにも入っているのですが、風邪薬で眠気がでるのも実は抗ヒスタミン薬の副作用であることが多いのです。

そこで20数年前より脳には移行しにくい、つまりは眠くなりにくい抗ヒスタミン薬が開発され始めました。これを第2世代抗ヒスタミン薬といいます。第2世代初期の抗ヒスタミン薬としてはザジテン、アゼプチン、セルテクトの3つが非常に有名で、なおかつたくさん使われました。ところが眠気は第1世代の抗ヒスタミン薬に比べれば大分少なくなったとは言え、それでも実際には結構な頻度でありました。(添付文書には再審査終了時のデータが示してあっていずれも眠気の頻度5%以下なのですが、実際に患者さんに処方してみた感じではもっと多かった。)

そこで眠気のない抗ヒスタミン薬として開発されたのがトリルダンというお薬。効き目も良くて一時期結構使われたのですが、不運なことに、ある薬との飲み合わせが悪く心臓への副作用が出ることがありました。その結果、しばらく続くかと思われたトリルダンの天下もあっさりと終息し、再びザジテン、アゼプチン、セルテクトに戻らざるを得なかったのです。

心臓への副作用の心配もなく、眠気も少ない抗ヒスタミン薬が色々と発売されるようになったのは1990年代後半のこと。アゼプチン(1994年発売)、エバステル(1996年発売)、ジルテック(1998年発売)、アレグラ(2000年発売)、タリオン(2000年発売)、アレロック(2001年発売)、クラリチン(2002年発売)、ザイザル(2010年発売)などで、第2世代後半の抗ヒスタミン薬といわれます。

鼻アレルギー診療ガイドライン2013によれば、第2世代抗ヒスタミン薬の特徴(第1世代と比較して)として、

1:中枢抑制、抗コリン作用などの副作用が少ない。
2:全般改善度はよい。
3:鼻閉に対する効果がややよい。
4:効果の発現がやや遅いが、持続が長い。
5:連用により改善率が上昇する。

と総括しております。

さらには、
「第2世代の抗ヒスタミン薬のうち、後期に開発されたものにおいては眠気などの中枢抑制作用は著明に改善されている。」と記載されています。

新しいものがすべて良いわけではないのですが、スギ花粉症をはじめとしたアレルギー性鼻炎では第2世代後期の抗ヒスタミン薬がファーストチョイスといって、まず間違いはないと思います。唯一第1世代のものや第2世代初期のものに劣るとすれば薬価なのですが、今回長くなりましたので、その辺の話はまた改めてしたいと思います。

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by jibikai | 2013-02-23 17:33 | 花粉症・アレルギー | Comments(0)
風邪と抗生剤
風邪の治療に抗生剤を使うのは適切かどうかということは、医者によっても議論の分かれるところです。そもそも風邪というのは、ほとんどがウイルスが原因です。ウイルスには抗生剤が効きませんから、ウイルス性と分かればまず抗生剤は不要です。問題はウイルス性か細菌性か診断できるのかということと、もし細菌性だった場合抗生剤を使うのか、それとも自然治癒力に委ねるのかということになりましょう。
さらに、もう一つ。最近も問題になっている耐性菌の問題。これについては、個人個人の風邪が治るかどうかということよりも、集団、あるいは社会としての免疫が重要となってきます。

まずは個人レベルの話として、発熱、鼻汁、鼻づまり、咽の痛み、咳、痰といった風邪症状があった場合、抗生剤を使うかどうかです。これらの症状だけではまず最初は抗生剤を使わずに、対症療法すなわち解熱剤、咳止め、去痰剤、抗ヒスタミン剤などと、安静などで様子をみることが多いかと思います。ただし、最初から急性副鼻腔炎、急性中耳炎、急性気管支炎、急性扁桃炎などのひどいケースは抗生剤を使うべきと考えます。
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ただし、抗生剤の使用は耐性菌を生む危険性があります。抗生剤を使うことによって耐性菌が出てくるのは次のような仕組みです。まず、抗生剤を使って血中濃度が上がって、耐性のない普通の病原菌は死にます。この濃度がMICです。これで、菌が全滅すればよいのですが、生き残るのがいます。それが耐性菌。耐性菌は、非耐性菌が死んだ状態ではライバルがいなくなるので、むしろ中途半端な抗生剤の量では生育しやすくなります。そこで、特に濃度によって抗菌剤の効果が強まる抗菌剤の場合は、MPCつまり耐性菌を制御できる濃度まで上げるだけの高容量にすることが、耐性菌の発現を予防するのに有効ということになります。(図)

個人レベルの話であれば、身体に侵入して増殖してしまった病原菌をある程度減らしてしまえば、あとは治っていくのですが、生き残った菌が体外に出ていって、他の人にうつった場合、もしその相手の免疫力が低下していれば、命取りとなることもあるわけです。ですから集団レベルの免疫という話になると、一旦抗生剤を使った以上は、しっかりと耐性菌まで殺すことを考えなくてはいけないということになるのです。

ということで風邪の治療としては、中耳炎や気管支炎などの合併症がなければ、抗生剤は使わず対症療法主体、合併症が生じたら抗生剤の必要なケースも多くなりますが、その場合はしっかりと菌を叩かなければ耐性菌が生じやすく、中途半端な抗生剤の使い方にならないよう気を付けることが大事ということになります。

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by jibikai | 2010-09-20 23:19 | 耳鼻科全般 | Comments(4)